Pagou por um procedimento? Se o plano negou ou pagou um valor baixo, busque orientação sobre o Reembolso de Despesas Médicas.
O direito ao Reembolso de Despesas Médicas é uma garantia contratual e legal em situações específicas. Muitos beneficiários pagam por consultas, exames ou procedimentos e, ao solicitar o ressarcimento, recebem um valor muito inferior ao gasto ou têm o pedido negado.
A principal queixa é o reembolso parcial em valor irrisório. Mesmo em contratos com “livre escolha”, o plano deve reembolsar um valor justo, baseado nas tabelas contratadas. Quando o valor é insignificante, pode ser considerado abusivo. A cobrança de reembolso judicial visa adequar esse pagamento ao que foi contratado.
O reembolso integral (o valor total pago) é devido em casos específicos, como: inexistência de profissional ou hospital credenciado na cidade para realizar o procedimento, ou em casos de urgência e emergência comprovados. Muitas vezes, isso ocorre após uma negativa de cobertura do plano de saúde.
Ignorar um reembolso indevido é arcar com um custo que era de responsabilidade da operadora. A análise de um advogado de reembolso médico pode identificar a viabilidade de uma ação judicial. Em alguns casos, a recusa ou demora injustificada pode gerar até mesmo dano moral contra o plano de saúde.
Você nos envia os recibos/notas fiscais do pagamento, o laudo médico (se houver) e a resposta do plano (negativa ou comprovante do valor pago).
Analisamos as cláusulas de reembolso do seu contrato para verificar se o valor pago pela operadora está de acordo com o prometido.
Apresentamos um parecer sobre a viabilidade de uma ação judicial para buscar o Reembolso de Despesas Médicas de forma integral ou complementar.
Se viável, ingressamos com a ação judicial de cobrança de reembolso, apresentando os cálculos e a fundamentação legal para o ressarcimento.
A Dra. Marcella Annes é pós-graduada em Direito da Saúde e atua exclusivamente nesta área. Entendemos as cláusulas complexas de contratos de planos de saúde e as justificativas usadas para limitar o ressarcimento. Nosso escritório é focado em demandas de Reembolso de Despesas Médicas, buscando a defesa técnica dos seus direitos.
Não. O reembolso integral do plano de saúde só é obrigatório em casos de urgência/emergência ou quando não existe profissional/hospital credenciado para o serviço. Nos contratos de livre escolha, o reembolso é limitado ao valor previsto na tabela do contrato.
Se o valor for irrisório ou muito abaixo da tabela contratual, isso pode ser considerado abusivo. É possível buscar judicialmente a complementação do valor, através de uma ação de Reembolso de Despesas Médicas.
Depende. Se o seu contrato não tiver a cláusula de livre escolha, o reembolso só é devido se o plano não oferecer o especialista na rede credenciada. Se o contrato tem livre escolha, você tem direito ao reembolso, mas limitado ao valor da tabela.
Sim. Em casos comprovados de urgência ou emergência, onde não foi possível utilizar a rede credenciada, o plano deve arcar com os custos. O Reembolso de Despesas Médicas deve cobrir os gastos como se fossem na rede.
O prazo para solicitar o reembolso administrativamente ao plano costuma ser de 1 ano (verifique seu contrato). Já o prazo para entrar com uma ação judicial para a cobrança do reembolso pode variar (3 ou 10 anos, a depender do caso). Consulte um advogado.
Para pedir o reembolso administrativamente ao plano, não. Mas se o plano negar ou pagar um valor muito baixo, a cobrança judicial do reembolso exige a orientação de um advogado atuante na área da saúde.
Não arque sozinho com despesas que deveriam ser cobertas. Se você entende que seu Reembolso de Despesas Médicas foi injusto, entre em contato. Agende uma consulta para uma análise técnica do seu contrato e dos valores.
Nosso compromisso é com a ética e a transparência. A confiança é a base da nossa atuação na defesa dos direitos dos beneficiários.
