O plano negou o tratamento (ex: Terapia ABA)? Uma ação judicial para terapias pode ser o caminho. Busque orientação jurídica.
A negativa de cobertura para terapias essenciais, especialmente para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), é um desafio para muitas famílias. O plano de saúde negou a Terapia ABA, fonoaudiologia ou psicologia, alegando que não está no Rol da ANS ou limitando o número de sessões.
A legislação e a jurisprudência têm protegido os direitos da criança autista no plano de saúde. Se há um laudo médico detalhado (neurologista, pediatra) prescrevendo as terapias (como ABA, fonoaudiologia com método específico, psicologia), a operadora não pode interferir. A recusa é uma negativa de cobertura do plano de saúde abusiva.
Limitar o número de sessões prescritas pelo médico é o mesmo que negar o tratamento. A cobertura de terapia para autismo pelo plano deve ser integral. Não buscar a reversão judicial pode atrasar o desenvolvimento do paciente. Uma ação judicial para terapias busca o custeio integral e contínuo.
Mesmo que o plano alegue que o Rol da ANS não cobre o método ABA, a Justiça entende que a cobertura é obrigatória. O que importa é a cobertura da doença (Autismo/TEA), e o médico é quem define o tratamento. Uma ação judicial para terapias é a ferramenta para buscar essa cobertura.
O advogado analisa o laudo médico (indicando o TEA e a necessidade das terapias, com carga horária) e a negativa do plano (essencial).
Ingressamos com a ação judicial para terapias solicitando uma liminar (decisão urgente) para o início imediato do tratamento prescrito.
Dada a urgência, o juiz analisa a liminar rapidamente. Se deferida, o plano deve custear o tratamento imediatamente, sob pena de multa.
O processo continua para a decisão final, mas o paciente já estará em tratamento, garantindo seu desenvolvimento.
A Dra. Marcella Annes é pós-graduada em Direito da Saúde e atua exclusivamente nessa área. Lidamos com casos de terapia ABA negada pelo plano de saúde com a sensibilidade e agilidade necessárias. Nossa experiência em obter liminares para tratamentos essenciais é o foco do nosso trabalho.
Não. Se o laudo médico indica um número de horas/sessões semanais, o plano não pode limitar essa quantidade. A limitação é considerada uma recusa de tratamento e pode ser revertida com uma ação judicial para terapias.
O Rol da ANS é uma lista de cobertura mínima. Recentemente, a ANS incluiu a cobertura para métodos específicos, mas mesmo antes disso, a Justiça já determinava o custeio. A ausência do Rol não justifica a negativa se houver prescrição médica.
É essencial ter um laudo médico muito detalhado (com CID, descrição do quadro clínico, justificativa da terapia e carga horária) e a negativa por escrito do plano de saúde (o protocolo de solicitação também é válido).
Não. Se a rede credenciada não possui profissional capacitado no método ABA (ou outros métodos específicos) para atender no prazo adequado, a operadora deve custear o tratamento com um profissional particular (via reembolso integral).
Depende. A negativa de cobertura de um tratamento essencial, especialmente para uma criança com TEA, causa grande angústia. Em muitos casos, é possível solicitar indenização por danos morais junto com o pedido de cobertura.
Sim. O laudo médico é quem define. A cobertura inclui o tratamento multidisciplinar prescrito, que pode envolver psicologia (método ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia, se houver indicação médica clara.
O desenvolvimento do seu filho não pode esperar. Se o plano negou o tratamento, busque orientação jurídica especializada. Entre em contato e agende uma consulta para analisar seu caso.
A confiança é a base da nossa atuação. Lidamos com casos de ação judicial para terapias com foco, ética e transparência em.
