O plano negou sua cirurgia ou tratamento? A negativa de cobertura do plano de saúde pode ser indevida. Busque orientação jurídica.
Os planos de saúde são obrigados a cobrir prótese, órtese e marca-passo sempre que houver indicação médica, sem necessidade de adaptar o contrato. No entanto, diversas são as negativas dos planos de saúde.
Em caso de negativa de cobertura, será necessário ingressar com uma ação judicial, quase sempre com pedido de liminar, para exigir que o seu direito seja garantido o mais rápido possível.
É fundamental que você tenha em mãos dois documentos: um bom relatório médico sobre o caso e a negativa formal e justificada do plano de saúde. Dessa forma, será possível iniciar o processo na Justiça.
O relatório médico deve conter detalhes sobre o seu quadro de saúde e a necessidade em realizar a colocação da prótese ou da órtese. De preferência, é importante que o médico indique a urgência em realizar o procedimento.
No caso da negativa justificada, o documento é essencial para comprovar que a solicitação foi realizada e que não foi possível resolver o caso administrativamente. Lembre-se: o seu plano de saúde não pode negar o fornecimento dessa justificativa.
Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde, pois esse profissional possui todo o conhecimento e experiência com a Lei dos Planos de Saúde e a legislação que rege o setor de saúde suplementar.
Você nos envia o laudo médico detalhado, a negativa por escrito do plano e o contrato.
Em casos urgentes (negativa de tratamento urgente ou cirurgia), ingressamos com a ação judicial solicitando uma liminar para autorização imediata.
Após a análise da liminar, o processo continua para uma decisão definitiva sobre a negativa de cobertura do plano de saúde.
Atuamos em todas as fases do processo, defendendo seu direito à cobertura integral prescrita pelo médico.
A Dra. Marcella Annes é pós-graduada em Direito da Saúde e atua exclusivamente nessa área. Lidamos com casos de negativa de cobertura do plano de saúde com a urgência que eles exigem. Nossa experiência em obter liminares e reverter recusas é um diferencial na defesa do seu direito à vida e à saúde. Também analisamos casos de reajuste abusivo do plano de saúde, defendendo o beneficiário de forma completa.
Não necessariamente. O Rol da ANS é uma lista de cobertura mínima. Se o procedimento é prescrito pelo médico, possui registro na ANVISA e é essencial para o paciente, a justiça tem entendido que a cobertura é obrigatória, mesmo fora do Rol.
É uma decisão judicial provisória e urgente, solicitada no início do processo, que obriga o plano a autorizar o tratamento ou cirurgia imediatamente, antes mesmo da decisão final do juiz, devido ao risco à saúde do paciente.
Sim. Se houver indicação médica clara de que o paciente necessita de internação domiciliar (home care) como substituição ou continuação da hospitalar, o plano deve cobrir. A negativa de home care é uma prática que pode ser revertida judicialmente.
Não. A operadora tem o prazo máximo de 24 meses (CPT – Cobertura Parcial Temporária) para impor restrições a procedimentos ligados a doenças preexistentes declaradas. Após esse período, a cobertura deve ser integral.
Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal e clara. Com esse documento e o laudo médico detalhado, procure um advogado atuante em negativa de cobertura para analisar a viabilidade de uma ação.
O custo do tratamento não é, por si só, uma justificativa legal para a recusa de cobertura. Se o tratamento está previsto no contrato (ou se a negativa for abusiva, mesmo fora do Rol) e foi prescrito pelo médico, o valor não deve ser um impedimento.
Não espere seu quadro de saúde se agravar. Se o seu plano negou um tratamento ou cirurgia, entre em contato agora mesmo para uma análise urgente do seu caso. Busque a defesa dos seus direitos.
Nosso compromisso é com a ética e a transparência. A confiança é a base da nossa atuação na defesa dos direitos dos beneficiários.
