Seu plano de saúde negou medicamento? A recusa de exames ou remédios de alto custo pode ser ilegal. Busque orientação jurídica.
A recusa em fornecer cobertura para exames (como PET-Scan) ou medicamentos de alto custo é uma das práticas mais aflitivas das operadoras. Muitas vezes, a justificativa é que o item não está no Rol da ANS ou que é de uso “off-label” (não previsto na bula).
A justiça entende que o Rol da ANS é uma lista de cobertura mínima, não máxima. Se o medicamento tem registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e há laudo médico detalhado justificando sua necessidade, a recusa é abusiva. Isso se aplica a tratamentos oncológicos, reumatológicos e outras doenças complexas.
A negativa de medicamento importado é outro desafio. Se o remédio é a única alternativa terapêutica eficaz e possui registro em agências internacionais (como o FDA), mas ainda não na ANVISA, é possível buscar judicialmente a cobertura. Um advogado analisará a viabilidade de uma ação judicial para medicamento do plano.
O mesmo raciocínio se aplica à negativa de exame pelo plano de saúde. Se o exame (como um teste genético ou PET-Scan) é indispensável para o diagnóstico ou acompanhamento do tratamento, a recusa é ilegal. Não agir pode atrasar o diagnóstico e agravar a doença. Nesses casos, a negativa de cobertura do plano de saúde pode ser revertida.
Você envia o laudo médico detalhado (indicando a doença e a necessidade do remédio/exame) e a negativa escrita do plano.
Ingressamos com a ação judicial solicitando uma liminar, que é uma ordem judicial urgente para que o plano forneça o medicamento imediatamente, dado o risco à saúde.
Com a liminar, a operadora é obrigada a custear o tratamento. O processo segue para a decisão final, mas seu tratamento já está assegurado.
Cuidamos de todo o processo, defendendo seu direito à cobertura integral, inclusive em casos que buscam indenização por danos morais pela recusa.
A Dra. Marcella Annes é pós-graduada em Direito da Saúde e atua exclusivamente em demandas contra planos de saúde. Temos experiência em casos de plano de saúde negou medicamento. Entendemos a urgência e o tecnicismo desses pedidos, atuando com agilidade para buscar a liminar e garantir seu tratamento.
Não. Se o medicamento tem registro na ANVISA para alguma doença, e o médico o prescreveu para outra (uso “off-label”) com base em evidência científica, a cobertura é devida. A operadora não pode interferir na decisão médica.
O primeiro passo é ter a negativa por escrito e um laudo médico muito detalhado. Com esses documentos, um advogado atuante na área pode analisar a viabilidade de uma ação judicial com pedido de liminar.
Em regra, não. Contudo, a justiça tem aberto exceções se (1) não há substituto terapêutico no Brasil, (2) o medicamento tem registro em agências de renome (como FDA/EMA) e (3) a ANVISA demorou a analisar o registro.
Não, se houver indicação médica clara. A negativa de exame pelo plano de saúde, especialmente os essenciais para diagnóstico ou estadiamento de doenças (como câncer), é considerada prática abusiva e pode ser revertida.
Depende. Se o medicamento for de uso domiciliar simples (ex: comprimidos para dor de cabeça), não há cobertura. Mas se for um medicamento de alto custo (como quimioterápicos orais, imunobiológicos) que é parte de um tratamento contínuo, a cobertura é obrigatória.
Não podemos prometer prazos. No entanto, por se tratar de risco à saúde, os pedidos de liminar para fornecimento de medicamento de alto custo costumam ser analisados pelo juiz de forma prioritária, muitas vezes em 24h a 48h.
Não interrompa seu tratamento. Se o plano de saúde negou medicamento, sua saúde não pode esperar. Entre em contato agora mesmo para uma análise urgente e especializada do seu caso.
Nossa atuação é pautada pela ética e transparência. A confiança é a base da nossa atuação em ações de plano de saúde negou medicamento.
